Het programma beschrijft de zorg voor patiënten met risicofactoren voor hart- en vaatziekten en patiënten die al hart- en vaatziekten hebben en die de huisarts als hoofdbehandelaar hebben.
Door wie?
De zorg wordt geleverd in samenwerking van de huisarts, de praktijkondersteuner, de assistente, de apotheker, de diëtist en de fysiotherapeut.
Wat houdt het zorgprogramma in?
Wij willen alle patiënten die risicofactoren hebben voor hart- en vaatziekten of die al schade hebben aan hart of bloedvaten de juiste zorg bieden. Ook willen wij patiënten die zich afvragen of ze een verhoogd risico hebben en daarom behoefte hebben aan een “check-up” op dit gebied goed “bedienen”.
Alle patiënten met hoge bloeddruk en hoog cholesterol die bij de huisarts onder behandeling zijn worden regelmatig gecontroleerd. De nadruk ligt in de eerste plaats op een gezonde leefstijl: gezonde voeding, gezond gewicht, voldoende beweging en niet roken. Patiënten die moeite hebben om hun leefstijl aan te passen en kampen met overgewicht worden verwezen naar de diëtist of krijgen een groepscursus “BeWeeg” aangeboden. Als daar reden toe is wordt medicatie voorgeschreven. Jaarlijks wordt een “jaarcontrole” uitgevoerd op alle risicofactoren waaronder diabetes.
De controles vinden elke drie maanden plaats en als het goed gaat elke zes maanden. Dit gebeurt bij de assistente. De jaarcontrole wordt uitgevoerd door de praktijkondersteuner . De praktijkondersteuner en de assistente overleggen met de huisarts als er reden is om het beleid aan te passen, bijvoorbeeld op het gebied van geneesmiddelen. Als er geneesmiddelen worden voorgeschreven is het de rol van de apotheker te controleren of geneesmiddelen gecombineerd mogen worden met andere , om na te gaan of de voorgeschreven middelen geen nadelig effect hebben op andere aandoeningen en om goede voorlichting te geven over de medicatie zodat deze op de juiste wijze gebruikt wordt. Tevens evalueert de apotheker jaarlijks het medicatiegebruik bij hoog risico patiënten en bespreekt dit met de huisarts en de praktijkondersteuner. Huisarts en apotheker overleggen dagelijks over vragen rond het geneesmiddelgebruik.
De cursus “BeWeeg”bestaat uit een cyclus van 10 groepsbijeenkomsten van tien tot twaalf deelnemers onder leiding van een praktijkondersteuner. Deze doe- cursus is gericht op het leren aanpassen van de leefstijl. In de cursus komen huisarts, fysiotherapeut, diëtist en psycholoog aan bod om over verschillende kanten van leefstijlverandering te praten.
Bovenstaande zorg is ook voor toepassing voor patiënten met een hart of vaatziekte die niet (meer) bij een specialist komen dus na een hartinfarct, een beroerte of een TIA en bij etalage benen.
We wachten nog op de resultaten van landelijke proeftuinen en definitieve landelijke richtlijnen over een preventieconsult op het gebied van hart- en vaatziekten (“check-up”). Als die bekend zijn (in 2010) gaan ook wij van start met dit type consult.
Jaarlijks wordt nagegaan of alle patiënten die in aanmerking komen voor bovenbeschreven zorg die zorg ook krijgen. Ok wordt nagegaan of de zorg verbeterd moet worden.
